ADVIESCOMMISSIE
Lisette van den Bemt, onderzoeker longziekten Peter Smink, kaderhuisarts
Jan Rauws, kaderhuisarts
Joke Denis, astma/COPD consult, longfunctie-analist Marjan Veltman, gezondheidswetenschapper Nicolle Hekelaar, longarts
Frans de Jongh, longfysioloog
Jellien Makonga, longfunctie-analist
Wilma Buesink, praktijkondersteuner
Versie 10 juni 2020
Achtergrond
Spirometrie draagt bij aan het diagnosticeren en monitoren van astma en COPD in de huisartsenpraktijk. Om die reden is het advies van de CAHAG om spirometrie onder gecontroleerde condities weer op te starten in de huisartsenpraktijk. De opgestelde adviezen sluiten zo veel mogelijk aan bij de adviezen van het NHG, de Nederlandse vereniging van longartsen (NVALT), de European respiratory society (ERS), het RIVM en de WHO. Dit CAHAG-advies dient u te zien als aanvulling op de adviezen die gegeven worden door het RIVM en het NHG.
Bij alle adviezen is rekening gehouden met het risico voor de patiënt en de uitvoerder. Astma- en COPD-patiënten zijn extra kwetsbaar waarbij elke risico op een SARS-CoV-2 infectie voorkomen dient te worden. Het risico op besmetting van de uitvoerder dient daarbij minimaal te zijn. Bij het nemen van besluiten is rekening gehouden met de fase van de COVID-19 epidemie en de mogelijke verspreiding via aerosolen.
De COVID-19-epidemie
In juni 2020 is er in Nederland sprake van een post-piek fase van de COVID-19-uitbraak. De adviezen die in dit document gegeven worden gelden voor deze post-piek fase. Het is aannemelijk dat er nieuwe (regionale) uitbraken kunnen ontstaan. Het eerder gegeven advies om spirometrie stil te leggen is dan weer van kracht. Start spirometrie ook alleen op als er voldoende persoonlijke beschermingsmiddelen zijn zonder dat hierdoor een tekort ontstaat in de acute zorg.
Als de COVID-19-epidemie onder controle is dan kunnen de hier gegeven adviezen versoepelt worden. We zullen dit advies dus geregeld updaten.
Aerosolen
Er is veel onduidelijkheid over de rol van aerosolen bij het verspreiden van het SARS-CoV-2 virus. Spirometrie staat niet in de lijst van de infectieuze aerosol genererende procedures (iAGP) zoals vermeld in de leidraad van de federatie medisch specialisten. Echter, voor zover bekend zijn er geen wetenschappelijke publicaties over het verspreiden van aerosolen met spirometrie. Wel is bekend dat o.a. harder praten leidt tot een toename van uitstoot van aerosolen en er zijn enkele COVID-19 uitbraken bekend die duidelijk gerelateerd zijn aan bijeenkomsten waar gezongen werd (al is niet met zekerheid vast te stellen dat het zingen an sich de reden is van de virusoverdracht).[1, 2] SARS- CoV-2-virusdeeltjes in aerosolen kunnen meerdere uren infectieus blijven.[3] Ventileren heeft een groot effect op de mate waarin aerosolen in de lucht aanwezig blijven.[4] Het RIVM stelt in hun advies over aerogene verspreiding van SARS-CoV-2 bij mens-tot-menstransmissie dat verspreiding via aerosolen geen belangrijke route is, maar dat het mogelijk wel een rol kan spelen bij de verspreiding van SARS-CoV-2 virusdeeltjes bij sporten en zingen. Hier wordt op een later moment over gerapporteerd. Gezien het feit dat bij spirometrie gevraagd wordt om maximaal geforceerd uit te ademen, gaan we er bij het opstellen van ons advies van uit dat we niet uit kunnen sluiten dat spirometrie leidt tot verspreiding van SARS-CoV-2 virusdeeltjes via aerosolen.
Spirometrie voorlopig niet hervatten als er geen bacteriefilter gebruikt kan worden
Zowel de NVALT als de ERS adviseren om enkel spirometrie uit te voeren met gebruik van een bacteriefilter. Bij bijvoorbeeld SpiroPerfect van Welch Allyn wordt gebruik gemaakt van disposable transductors zonder bacteriefilter. Indien er bij patiënt en uitvoerder sprake is van goede handhygiëne dan is de kans op besmetting met SARS-CoV2 door de spirometer zelf zo goed als nihil. Echter, doordat er geforceerd maximaal krachtig uitgeademd wordt bestaat er wel de mogelijkheid tot aerosol-vorming. Om die reden kunnen wij op dit moment nog niet adviseren om spirometrie te herstarten met dit systeem.
Als tip zouden we mee willen geven om te inventariseren of er praktijken binnen de zorggroep / HAGRO zijn die wel gebruik maken van een systeem waar een bacteriefilter bij gebruikt kan worden en samenwerking hierin te zoeken, door bijvoorbeeld patiënten door te verwijzen voor spirometrie naar een andere praktijk of een spirometer inclusief laptop/software te lenen.
Voorbereiden herstarten spirometrie Zorgen voor de juiste materialen
Om spirometrie op te kunnen starten heeft u de volgende materialen nodig:
-
Bacteriefilters
-
Een van de volgende beschermingsmaatregelen:
- een transparant spatscherm tussen uitvoerder en patiënt, of
- een medisch face shield (gezichtsmasker). Dit zien we als de beschermingsmethode waarbij het aanmoedigen van de patiënt zo weinig mogelijk gehinderd wordt, of
- een chirurgisch masker II of IIR en bril.
-
Wegwerphandschoenen (niet steriel)
-
Zorg voor voldoende materialen. Zo dient u voldoende neusklemmen (na elke test weggooien) en voorzetkamers te hebben.
-
Desinfectans voor handen patiënt.
-
Let er op dat het snoertje van de spirometer lang genoeg is om 1,5 meter afstand tussen u en de patiënt te houden. Zorg anders voor een (usb-)verlengsnoertje of andere opstelling.
Adviezen bij het gebruik van een spirometer met een bacteriefilter
Ondanks dat mondstukken met een bacteriefilter niet specifiek getest zijn op het tegenhouden van SARS-CoV2-virus, lijkt het aannemelijk dat dit wel het geval is.
Geschikte ruimte voor spirometrie
Voer spirometrie uit in een ruimte die groot genoeg is om voldoende afstand te kunnen houden en goed te ventileren is. Het liefst dus een ruimte met grote ramen die opengezet kunnen worden. Het LHV heeft adviezen opgesteld waar behandelruimtes aan moeten voldoen inclusief ventilatiecapaciteit. Het LHV adviseert nu de ventilatie eerder aan te zetten en langer aan te laten staan, of zelfs continu aan te laten (eventueel buiten praktijkuren in een lagere stand).
Zorg er voor dat deze kamer zo leeg mogelijk is, waardoor het eenvoudig schoon te houden is. Dus geen stapels voorlichtingsfolders, anatomische modellen etc. Let er op dat de richting waarin u de patiënt gaat vragen om te blazen vooral geen objecten te vinden zijn.
Een transparant schot/spatscherm kan de overdracht van SARS-CoV-2 verkleinen, maar is niet altijd haalbaar.
Inplannen spirometrie
Van belang is om enkel spirometrie te verrichten waarmee een duidelijke zorgvraag beantwoord wordt. Als richtlijn zouden we daarbij willen aangeven om de volgende prioritering te hanteren:
-
Diagnostische spirometrie voor astma en/of COPD
-
Evaluatie toegenomen klachten
-
Evalueren van aangepast medicamenteus beleid
-
Als er sprake is van een matige ziektelast bij een rokende COPD-patiënt of ongecontroleerd astma
Indien u twijfelt of een spirometrie zinvol is, dan kunt u overleggen met de kaderhuisarts. Het advies is om een periodieke spirometrie-controle bij een goed gereguleerde patiënt voorlopig nog even uit te stellen.
Voldoende luchten tussen spirometrie-testen is van belang en is afhankelijk van de mogelijkheden in uw praktijk. Over het algemeen geldt dat een spirometrie-test aan het einde van de dag of direct voor de middagpauze, waarna goed gelucht wordt het veiligst zijn.
Spirometrie in de huisartsenpraktijk tijdens corona-epidemie
Screenen op COVID-klachten bij patiënten die uitgenodigd zijn voor spirometrie
Screen voor COVID-klachten zoals protocollair vastgelegd is in uw praktijk bij alle patiënten waarbij u spirometrie wilt verrichten. Spirometrie kan enkel uitgevoerd worden als u en de patiënt beide geen verdenking op COVID-19 hebben.
Astma en COPD kunnen leiden tot klachten die ook bij COVID-19 voorkomen, zoals hoesten en kortademigheid. Het is daarom van belang om na te vragen of deze klachten bij bekende astma- en COPD-patiënten afwijken van het normale klachtenpatroon zoals ook al voor de corona-epidemie bestond. Bij twijfel of als de klachten anders aanvoelen dan is het advies om spirometrie niet door te laten gaan of eerst een PCR-coronatest af te laten nemen.
Indien spirometrie ingezet wordt als diagnostisch hulpmiddel dan is het advies om eerst uit te sluiten dat er sprake is van een actieve SARS-CoV-2 infectie middels een PCR-coronatest, aangezien het klachtenpatroon van COVID-19, astma en COPD overlap met elkaar vertonen.
Maatregelen voor de uitvoerder
Houdt u aan de algemene richtlijn infectiepreventie in de huisartsen- en verloskundigenpraktijk. Bij spirometrie is het niet volledig mogelijk om continu 1,5 meter afstand te houden. Daarbij kan spirometrie leiden tot een hoest- of niesprikkel. Het advies is dan ook om een chirurgisch masker II of IIR en bril of face-shield te dragen. Een face-shield heeft de voorkeur omdat hiermee communiceren en aanmoedigen van de patiënt beter gaat. Daarnaast dient u handschoenen te dragen.
Extra maatregelen voor de uitvoering van spirometrie
-
Laat de patiënt eerst zijn handen goed desinfecteren.
-
Probeer zo veel mogelijk, maar minimaal 1,5 meter afstand te houden en vraag aan de patiënt zelf om de neusklem op te zetten.
-
Raak de spirometer niet tussentijds aan. Vraag de patiënt om deze tussen de blaaspogingen op een gereinigde ondergrond (bv gladde tafel) neer te leggen.
-
Gebruik bij nieuwe patiënten eventueel een filmpje om uitleg te geven over wat een spirometrie-test inhoudt.
-
Laat een patiënt nooit in uw richting blazen.
-
Instrueer de patiënt om altijd in tegengestelde richting van de uitvoerder te hoesten of niesen en indien mogelijk dat in de elleboog te doen.
-
Het blijft essentieel om de patiënt aan te moedigen zo krachtig en maximaal uit te ademen.
-
Houdt er rekening mee dat u beide in de ruimte blijft tot het onderzoek voltooid is (dus ook tijdens de wachttijd na het toedienen van een bronchusverwijder).
-
Indien mogelijk, heeft het de voorkeur om het raam open te houden tijdens het uitvoeren van de spirometrie.
Na afloop van een spirometrie
-
Zorg er voor dat de ruimte goed gelucht wordt, bij voorkeur door het open zetten van een raam. Indien dit niet mogelijk is dan is het advies om geruime tijd tussen spirometrie- onderzoek in te lassen. Een spirometrietest aan het einde van de dag of net voor de middagpauze heeft daarbij de voorkeur. Beperk spirometrie tot deze tijdstippen als er weinig ventilatiemogelijkheden zijn.
-
Zorg er voor dat de ruimte en apparatuur goed schoongemaakt wordt.
-
Voorzetkamers worden huishoudelijk schoongemaakt, nagespoeld met alcohol en aan de lucht gedroogd.
-
Het schoonmaakregime van de spirometer moet strikt opgevolgd worden (ook al gebruiken patiënten een bacteriefilter). Reinig de turbine alleen met perasafe (niet met alcohol of chloor).
-
Een neusklem wordt nooit herbruikt voor een nieuwe meting, maar weggegooid.
- Alle contact oppervlakken van patiënt en zorgverlener (toetsenbord, beugels aan de muur etc) worden schoongemaakt volgens de richtlijn infectiepreventie in de huisartsen- en verloskundigenpraktijk en het protocol van uw praktijk.
Adviezen t.a.v. inhalatietraining
-
We raden aan om voorlopig nog niet op te starten met de InCheck Dial.
-
We raden af om placebo’s te gebruiken bij het trainen van de inhalatietechniek.
-
De inhalatietechniek kan wel gecontroleerd worden door de patiënt de eigen medicatie te laten inhaleren. Dit kan tijdens het consult, maar er zijn ook inmiddels goede ervaringen met digitale ondersteuning (tijdens videobellen of opgenomen filmpjes).
-
Inhalatietraining kan een hoestprikkel veroorzaken. Adviseer de patiënt over .
Adviezen t.a.v. vernevelen medicatie
Dit is een procedure waarbij de kans op de vorming van aerosolen groot is en wordt afgeraden voor de huisartsgeneeskundige zorg.
Besluit CASPIR-scholing en hercertificering
Op dit moment kunnen geen CASPIR-scholingen aangeboden worden. Ook kunnen praktijken geen portfolio samenstellen. De CASPIR-commissie heeft hiermee rekening gehouden en heeft de eis van hercertificering voor diegene die dit jaar moest hercertficeren al eerder verlengd tot eind 2021. Overigens, er worden wel digitale module 6 bijeenkomsten aangeboden en uiteraard kunt u ook deelnemen aan CASPIR online om zo uw spirometriekennis up-to-date te houden.
Revisie document
Begin september staat een revisie van dit document in de planning waarbij de belangrijkste onderwerpen zijn de mogelijke herstart van spirometrie met SpiroPerfect, het herstarten van periodieke controles, het weer aanbieden van de basis CASPIR-scholing evt. in aangepaste vorm, en gebruik van de InCheck Dial. Indien daar aanleiding voor is, zal dit document al eerder herzien worden.
Literatuur
-
Asadi, S., et al., Aerosol emission and superemission during human speech increase with voice loudness. Sci Rep, 2019. 9(1): p. 2348.
-
Hamner, L., et al., High SARS-CoV-2 Attack Rate Following Exposure at a Choir Practice - Skagit County, Washington, March 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2020. 69(19): p. 606-610.
-
van Doremalen, N., et al., Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med, 2020. 382(16): p. 1564-1567.
-
Somsen, G.A., et al., Small droplet aerosols in poorly ventilated spaces and SARS-CoV-2 transmission. Lancet Respir Med, 2020.