CAHAG-advies herstarten spirometrie in de huisartsenpraktijk tijdens de post-piek fase van de COVID-19-epidemie (15 sept)

Versie 15 september 2020

Achtergrond

Spirometrie draagt bij aan het diagnosticeren en monitoren van astma en COPD in de huisartsenpraktijk. Om die reden is het advies van de CAHAG om spirometrie onder gecontroleerde condities weer op te starten in de huisartsenpraktijk. De opgestelde adviezen sluiten zo veel mogelijk aan bij de adviezen van het NHG (1), de Nederlandse vereniging van longartsen (NVALT) (2), de European respiratory society (ERS) (3), het RIVM (4) en de WHO (5). Dit CAHAG-advies dient u te zien als aanvulling op de adviezen die gegeven worden door het RIVM en het NHG. 

Bij alle adviezen is rekening gehouden met het risico voor de patiënt en de uitvoerder. Astma- en COPD-patiënten zijn extra kwetsbaar waarbij elke risico op een SARS-CoV-2 infectie voorkomen dient te worden. Het risico op besmetting van de uitvoerder dient daarbij minimaal te zijn. Bij het nemen van besluiten is rekening gehouden met de fase van de COVID-19 epidemie en de mogelijke verspreiding via aerosolen. 

De COVID-19-epidemie

In juli 2020 is er in Nederland sprake van een post-piek fase van de COVID-19-uitbraak. De adviezen die in dit document gegeven worden gelden voor deze post-piek fase. Indien er sprake is van een (regionale) uitbraak dan is het advies om spirometrie stil te leggen weer van kracht. Start spirometrie ook alleen op als er voldoende persoonlijke beschermingsmiddelen zijn zonder dat hierdoor een tekort ontstaat in de acute zorg. 

Als de COVID-19-epidemie onder controle is dan kunnen de hier gegeven adviezen versoepeld worden. We zullen dit advies dus geregeld updaten. 

Spirometrie alleen hervatten bij gebruik van bacteriefilter waarmee betrouwbare spirometrieresultaten worden gemeten.

Zowel de NVALT als de ERS adviseren om enkel spirometrie uit te voeren met gebruik van een bacteriefilter (2,3). 

Bij bijvoorbeeld SpiroPerfect van Welch Allyn wordt gebruik gemaakt van een disposable flowtransducer, zonder bacteriefilter. Er is een bacteriefilter wat op deze transducer geplaatst kan worden, de MADA83, maar het is nog niet bekend of die voldoet aan de ATS/ERS meeteisen voor spirometrie. Er zijn nieuwe linearisatie codes nodig om te zorgen dat de meetresultaten voldoen aan de ATS/ERS meeteisen. Deze codes zijn er nu nog niet. Welch Allyn zet veel druk om z.s.m. de codes te distribueren, maar kan (nog) geen datum geven. 

Als tip zouden we mee willen geven om te inventariseren of er praktijken binnen de zorggroep / HAGRO zijn die wel gebruik maken van een systeem waar een, goedgekeurde,  bacteriefilter bij gebruikt kan worden en samenwerking hierin te zoeken, door bijvoorbeeld patiënten door te verwijzen voor spirometrie naar een andere praktijk of een spirometer inclusief laptop/software te lenen. 

Voorbereiden herstarten spirometrie

Zorgen voor de juiste materialen

Om spirometrie op te kunnen starten heeft u de volgende materialen nodig: 

  • Bacteriefilters
  • Een transparant spatscherm tussen uitvoerder en patiënt en een IIR masker
    • Of een medisch face shield / bril en een IIR masker. 
  • Wegwerphandschoenen (niet steriel)
  • Zorg voor voldoende materialen. Zo dient u voldoende neusklemmen (na elke test weggooien) en voorzetkamers te hebben.
  • Desinfectans voor handen patiënt.
  • Let er op dat het snoertje van de spirometer lang genoeg is om 1,5 meter afstand tussen u en de patiënt te houden. Zorg anders voor een (usb-)verlengsnoertje of andere opstelling. 
  • Voorzetkamers die niet ouder dan 1 jaar zijn. (Dit i.v.m. het mogelijke effect van reinigen met alcohol op het klepmechanisme). 

Adviezen bij het gebruik van een spirometer met een bacteriefilter

Ondanks dat mondstukken met een bacteriefilter niet specifiek getest zijn op het tegenhouden van SARS-CoV2-virus, lijkt het aannemelijk dat dit wel het geval is (6).

Geschikte ruimte voor spirometrie

Voer spirometrie uit in een ruimte die groot genoeg is om voldoende afstand te kunnen houden en goed te ventileren is. Het liefst dus een ruimte met grote ramen die opengezet kunnen worden. Het LHV heeft adviezen opgesteld waar behandelruimtes aan moeten voldoen inclusief ventilatiecapaciteit (7). Het LHV adviseert nu de ventilatie eerder aan te zetten en langer aan te laten staan, of zelfs continu aan te laten (eventueel buiten praktijkuren in een lagere stand).

Zorg er voor dat deze kamer zo leeg mogelijk is, waardoor het eenvoudig schoon te houden is. Dus geen stapels voorlichtingsfolders, anatomische modellen etc. Let er op dat de richting waarin u de patiënt gaat vragen om te blazen vooral geen objecten te vinden zijn. 

Een transparant schot/spatscherm kan de overdracht van SARS-CoV-2 verkleinen, maar is niet altijd haalbaar. 

Inplannen spirometrie 

Van belang is om enkel spirometrie te verrichten waarmee een duidelijke zorgvraag beantwoord wordt. Als richtlijn zouden we daarbij willen aangeven om de volgende prioritering te hanteren: 

  1. Diagnostische spirometrie voor astma en/of COPD
  2. Evaluatie toegenomen klachten
  3. Evalueren van aangepast medicamenteus beleid
  4. Als er sprake is van een matige ziektelast bij een rokende COPD-patiënt of ongecontroleerd astma

Indien u twijfelt of een spirometrie zinvol is, dan kunt u overleggen met de kaderhuisarts. Het advies is om een periodieke spirometrie-controle bij een goed gereguleerde patiënt voorlopig nog even uit te stellen.  

Voldoende luchten tussen spirometrie-testen is van belang en is afhankelijk van de mogelijkheden in uw praktijk. Over het algemeen geldt dat een spirometrie-test aan het einde van de dag of direct voor de middagpauze, waarna goed gelucht wordt het veiligst zijn. 

Spirometrie in de huisartsenpraktijk tijdens corona-epidemie

Screenen op COVID-klachten bij patiënten die uitgenodigd zijn voor spirometrie

Spirometrie kan enkel uitgevoerd worden als u en de patiënt beiden geen verdenking op COVID-19 hebben. 

Astma en COPD kunnen leiden tot klachten die ook bij COVID-19 voorkomen, zoals hoesten en kortademigheid. Het is daarom van belang om na te vragen of deze klachten bij bekende astma- en COPD-patiënten afwijken van het normale klachtenpatroon zoals ook al voor de corona-epidemie bestond. Bij twijfel of als de klachten anders aanvoelen dan is het advies om spirometrie niet door te laten gaan of eerst een PCR-coronatest af te laten nemen. 

Indien spirometrie ingezet wordt als diagnostisch hulpmiddel dan is het advies om eerst uit te sluiten dat er sprake is van een actieve SARS-CoV-2 infectie middels een PCR-coronatest, aangezien het klachtenpatroon van COVID-19, astma en COPD overlap met elkaar vertonen. 

Het aanvragen van een PCR-coronatest enkel om spirometrie in de praktijk mogelijk te maken wordt afgeraden. Een negatieve PCR-coronatest is geen reden om van de hier gegeven adviezen af te wijken.

Maatregelen voor de uitvoerder

Houdt u aan de algemene richtlijn infectiepreventie in de huisartsen- en verloskundigenpraktijk (8). Bij spirometrie is het niet volledig mogelijk om continu 1,5 meter afstand te houden. Daarbij kan spirometrie leiden tot een hoest- of niesprikkel. Het advies is dan ook om een chirurgisch masker IIR en bril of face-shield te dragen (2). Daarnaast dient u handschoenen te dragen. 

Extra maatregelen voor de uitvoering van spirometrie

  • Laat de patiënt eerst zijn handen goed desinfecteren. 
  • Probeer zo veel mogelijk, maar minimaal 1,5 meter afstand te houden en vraag aan de patiënt zelf om de neusklem op te zetten. 
  • Raak de spirometer niet tussentijds aan. Vraag de patiënt om deze tussen de blaaspogingen op een gereinigde ondergrond (bv gladde tafel) neer te leggen. 
  • Gebruik bij nieuwe patiënten eventueel een filmpje om uitleg te geven over wat een spirometrie-test inhoudt.
  • Laat een patiënt nooit in uw richting blazen.
  • Instrueer de patiënt om altijd in tegengestelde richting van de uitvoerder te hoesten of niesen en indien mogelijk dat in de elleboog te doen. 
  • Het blijft essentieel om de patiënt aan te moedigen zo krachtig en maximaal mogelijk uit te ademen. 
  • Houdt er rekening mee dat u beide in de ruimte blijft tot het onderzoek voltooid is (dus ook tijdens de wachttijd na het toedienen van een bronchusverwijder). 
  • Indien mogelijk, heeft het de voorkeur om het raam open te houden tijdens het uitvoeren van de spirometrie.

Na afloop van een spirometrie

  • Zorg er voor dat de ruimte goed gelucht wordt, bij voorkeur door het open zetten van een raam. Indien dit niet mogelijk is dan is het advies om geruime tijd tussen spirometrie-onderzoek in te lassen. Een spirometrietest aan het einde van de dag of net voor de middagpauze heeft daarbij de voorkeur. Beperk spirometrie tot deze tijdstippen als er weinig ventilatiemogelijkheden zijn. 
  • Zorg er voor dat de ruimte en apparatuur goed schoongemaakt wordt. 
  • Voorzetkamers worden na elk gebruik schoongemaakt op de volgende manier 
    • Stap 1: dip en dry in een huishoudelijk sopje
    • Stap 2: Alcohol 70% dompelen en enkele minuten laten verdampen
    • Stap 3: Indien u een kunststof voorzetkamer gebruikt (zoals volumatic): dip en dry opnieuw in een sopje (deze laatste stap is nodig om het effect van alcohol op de rubberen klep van de voorzetkamer te verkleinen). 
    • Bij het reinigen van een Vortex kunt u ook kiezen voor ECOLAB Sekusept Pulver Classic of PeraSafe in plaats van alcohol. Stap 3 is hierbij niet nodig. 
  • Het schoonmaakregime van de spirometer moet opgevolgd worden zoals aangegeven door de fabrikant. Reinig de turbine alleen met perasafe (niet met alcohol of chloor). PT medical (vyare) adviseert om eens per 6 maanden de turbine te reinigen bij het gebruik van bacteriefilters. 
  • Een neusklem wordt nooit herbruikt voor een nieuwe meting, maar weggegooid. 
  • Alle contact oppervlakken van patiënt en zorgverlener (toetsenbord, beugels aan de muur etc) worden schoongemaakt volgens de richtlijn infectiepreventie in de huisartsen- en verloskundigenpraktijk en het protocol van uw praktijk (8). 

Adviezen t.a.v. inhalatietraining

  • U kunt de Incheck DIAL onder voorwaarden gebruiken. Deze voorwaarden zijn: 
  • Bij de Incheck Dial de mondstukken gebruiken met een eenwegklep.
    • Reinig de buitenkant van de Incheck DIAL na elk gebruik met een alcoholdoekje.
    • Houdt u ook hierbij aan de algemene richtlijn infectiepreventie in de huisartsen- en verloskundigenpraktijk (8).
  • We raden af om placebo’s bij meerdere patiënten te gebruiken bij het trainen van de inhalatietechniek. 
  • De inhalatietechniek kan wel gecontroleerd worden door de patiënt de eigen medicatie te laten inhaleren. Dit kan tijdens het consult, maar er zijn ook inmiddels goede ervaringen met digitale ondersteuning (tijdens videobellen of opgenomen filmpjes). 
  • Inhalatietraining kan een hoestprikkel veroorzaken. Adviseer de patiënt om in de elleboog te hoesten. 

Adviezen t.a.v. vernevelen medicatie

Dit is een procedure waarbij de kans op de vorming van aerosolen groot is en wordt afgeraden voor de huisartsgeneeskundige zorg (2). Het toedienen van medicatie via een schone voorzetkamer is een goed alternatief. 

Besluit CASPIR-scholing en hercertificering 

Onder voorwaarden kan een CASPIR scholing plaats vinden. Hierover zal per regio een besluit worden genomen. Of een scholing door kan gaan hangt samen met een aantal randvoorwaarden. Een belangrijke randvoorwaarde voor een participerend duo is dat het aannemelijk is dat er in de eigen praktijk voldoende spirometrie verricht kan worden in de aankomende 6 maanden om voldoende ervaring op te doen. Het CASPIR onderwijs wordt wel aangepast (meer online en bij praktijkoefeningen in kleinere aantallen). Wilt u weten of de CASPIR scholing herstart wordt in uw regio neem dan contact op met uw scholingsorganisatie in de regio.

De eis van hercertificering voor diegene die dit jaar moest hercertificeren is al eerder verlengd tot eind 2021. Overigens, er worden wel digitale module 6 bijeenkomsten aangeboden en uiteraard kunt u ook deelnemen aan CASPIR online om zo uw spirometriekennis up-to-date te houden. 

Revisie document

De volgende revisie staat gepland voor december 2020. Indien daar aanleiding voor is, dan wordt het document eerder herzien. 

Literatuur

  1. Nederlands huisartsengenootschap (NHG)., Coronadossier. https://corona.nhg.org/
  2. Nederlandse vereniging van artsen voor longziekten en tuberculose (NVALT),. Leidraad uitvoering intramurale Longfunctieonderzoeken in (post) SARS-COV-2 periode. 30-04-2020. https://www.nvalt.nl/covid-19/_/Longfunctieonderzoek/30%2004%202020%20%20Advies%20SLF%20tbv%20%20NVALT%20en%20NVLA%20post-COVID%20periode.pdf
  3. European Respiratory Society (ERS)., Recommendation from ERS Group 9.1 (Respiratory function technologists /Scientists)Lung function testing during COVID-19 pandemic and beyond. 2020 https://ers.app.box.com/s/zs1uu88wy51monr0ewd990itoz4tsn2h
  4. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)., Informatie over coronavirus (COVID-19) voor zorgprofessionals2020. https://www.rivm.nl/coronavirus-covid-19/professionals
  5. World Health Organisation (WHO)., Coronavirus 2020. https://www.who.int/health-topics/coronavirus#tab=tab_1
  6. Vyare Medical., STATEMENT Subject: Effectiveness of MicroGard™ II Filter in relation of COVID-19. 18-03-2020.https://www.pt-medical.nl/media/nieuws/covid-19/vyr-gbl-2000073-statement-mg-filter-and-covid-19.pdf. 
  7. Landelijke huisartsenvereniging (LHV). Bouwstenen 2016: minimale technische eisen bouw en verbouw huisartsenpraktijk. 2016. https://www.lhv.nl/uw-praktijk/bouwadvies/publicaties/bouwstenen-2016-minimale-technische-eisen-bouw-en-verbouw
  8. NHG. Richtlijn Infectiepreventie in de huisartsen- en verloskundigenpraktijk. 2017. https://www.nhg.org/themas/publicaties/richtlijn-infectiepreventie-de-huisartsen-en-verloskundigenpraktijk